Contact

Naam wensdrager:*

Geboortedatum:*

E-mail:*
Medische situatie/levensverwachting:*
Mobiliteit van de cliënt:* Volledig bedlegerigKan transfer maken van bed/stoel naar brancardKan transfer maken met hulpmiddel (tillift passief/actief)Rolstoelafhankelijk
Wil de cliënt gereanimeerd worden:* janee
Verklaring aanwezig: JaNee
Medische hulpmiddelen:* NVTKatheterSondevoedingZuurstofMedicijnverstrekkingInfuus/mediacatie pompOverige
Wensvraag:*
Voorkeursdatum:
Adres wenslocatie:*
Adres van ophalen:*
Adres van terugbrengen:*
Indien niet op de beganegrond, is er dan een lift aanwezig en wat zijn de maten:* janee
Verdieping van ophalen:*
Aantal naasten die meegaan:*
Gegevens contactpersoon:*

Voorkeur wijze van contact opnemen:MailWhatsappBellen
Gegevens behandelend arts:*
Foto's en video's die tijdens deze dag worden gemaakt mogen in overleg met familie/naasten gedeeld worden:* JaNee
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*
Ik ga akkoord met de privacy verklaring*