Contact

Naam wensdrager:*

Geboortedatum:*

Adres van ophalen:*

Adres van terugbrengen:*

Verdieping van ophalen:*

Indien niet op de beganegrond, is er dan een lift aanwezig en wat zijn de maten:* janee

Wensvraag:*

Adres wenslocatie:*

Aantal naasten die meegaan:*

Mobiliteit van de cliënt:* Volledig bedlegerigKan transfer maken van bed/stoel naar brancardKan transfer maken met hulpmiddel (tillift passief/actief)Rolstoelafhankelijk

Medische situatie/levensverwachting:*

Medische hulpmiddelen:* NVTKatheterSondevoedingZuurstofMedicijnverstrekkingInfuus/mediacatie pompOverige

Wil de cliënt gereanimeerd worden:* janee

Gegevens contactpersoon:*

Voorkeur wijze van contact opnemen:MailWhatsappBellen

Gegevens behandelend arts:*